Segreteria Tecnica - (c/o Edifici della Didattica di Ingegneria, piano terra Aula L1)
Via del Politecnico,1 - 00133 Roma. Tel. 06.2022876 - Tel/Fax 06 7259.7483
E-mail: segreteria@caris.uniroma2.it - Sito Internet: www.caris.uniroma2.it

modulo richieste varie

Il/la sottoscritto/a__________________________________ Matricola _____________________
Facoltà _______________________ Corso di laurea __________________________________
Codice Fiscale_______________________________
XX Immatricolato                   Iscritto al XX anno
Recapiti telefonici _________________________________ E-mail_______________________
Domicilio _____________________________________________________________________
Invalidità temporanea_______________________________ Invalidità permanente _________%
Tipo di invalidità: XX visiva;  XX motoria;  XX uditiva;  XX cognitiva;  XX altro.

Chiede
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Per gli iscritti agli anni successivi al primo, in caso di richiesta di rinnovo del servizio o di integrazione delle richieste:
Si dichiara che dall’ultima assegnazione di servizio sono stati maturati n. ______ C.F.U.

Roma, ______________________	Firma

                                                                                             ______________________________ 
Il modulo, compilato in ogni sua parte, può essere trasmesso alla Segreteria Tecnica anche per fax o per e-mail.
Le richieste sono valutate dalla Commissione previa verifica effettuata dal Delegato della Facoltà cui risulta iscritto lo studente richiedente.
I dati saranno trattati in forma anonima e non saranno diffusi all’esterno.