Segreteria Tecnica - (c/o Edifici della Didattica di Ingegneria, comparto 9, piano terra Aula L1)
Via del Politecnico,1 - 00133 Roma. Tel. 06.2022876 - Tel/Fax 06 7259.7483
E-mail: segreteria@caris.uniroma2.it - Sito Internet: www.caris.uniroma2.it

modulo richiesta servizio di accompagnamento e tutorato

Il/la sottoscritto/a __________________________________ Matricola _____________________
Facoltà _______________________ Corso di laurea __________________________________
XX Immatricolato                   Iscritto al XX anno
Recapiti telefonici _________________________________ E-mail _______________________
Domicilio _____________________________________________________________________
Invalidità temporanea_______________________________ Invalidità permanente _________%
Tipo di invalidità:  XX visiva;  XX motoria;  XX uditiva;  XX cognitiva;  XX altro.
Chiede
XX di poter usufruire del servizio di mobilità interna (frequenza lezioni, ricevimento docenti, biblioteche….)
XX di poter usufruire del servizio per acquisizione appunti
XX di poter usufruire del servizio per supporto esigenze specifiche (mensa, servizi igienici ….)
Dal ________________________al______________________
Materia _______________________________________Docente ________________________
	lunedì 	martedì	mercoledì	giovedì	venerdì	sabato	
dalle/alle							

Materia _______________________________________Docente ________________________
	lunedì 	martedì	mercoledì	giovedì 	venerdì	sabato	
dalle/alle							

Materia _______________________________________Docente ________________________
	lunedì 	martedì	mercoledì	giovedì	venerdì	sabato	
dalle/alle							

Per gli iscritti agli anni successivi al primo, in caso di richiesta di rinnovo del servizio o di integrazione delle richieste:
Si dichiara che dall’ultima assegnazione di servizio sono stati maturati n. ______ C.F.U.
Roma, ______________________	Firma
_____________________________
Il servizio di accompagnamento deve essere richiesto dallo studente con un congruo anticipo. Il modulo, compilato in ogni sua parte, può essere trasmesso alla Segreteria Tecnica anche per fax o per e-mail.
Le richieste sono valutate dalla Commissione previa verifica effettuata dal Delegato della Facoltà cui risulta iscritto lo studente richiedente. I dati saranno trattati in forma anonima e non saranno diffusi all’esterno.